La "Campagne des 100 000
contre la polyarthrite rhumatoïde"

Complétez s'il vous plaît votre adresse électronique, ci-dessous :

Adresse e-mail pour la correspondance (ce peut être celle d'un proche ou une adresse créée pour l'occasion, de préférence anonyme) :

Je confirme mon souhait de participer à l'étude familiale "Campagne des 100 000" de GenHotel en cochant la case suivante :

Pour l'étude des facteurs alimentaires, nous sommes associés à une autre étude nationale Nutrinet-Santé. Pouvez-vous nous préciser votre choix concernant cette étude en cochant une des cases suivantes (la participation à cette étude restant entièrement facultative) :

 Je participe déjà à l'étude NutriNet
 J'envisage de participer à l'étude NutriNet et je déciderai après avoir consulté leur site
 Je préfère éviter de participer à l'étude NutriNet

Pour recevoir de la documentation sur la polyarthrite rhumatoïde de la part de l'Association Française des Polyarthritiques (AFP^ric), j'autorise que mon adresse électronique soit transférée à l'AFP^ric en cochant la case suivante :

Dès que vous aurez validé votre souhait de participer à cette étude :

• un code à 8 lettres (N°identifiant) vous sera attribué pour protéger la confidentialité de votre identité;
• un courrier électronique vous sera envoyé accompagné de la fiche d'information sur la Campagne et du consentement à nous retourner complété et signé.

Pour valider : cliquer une SEULE fois sur le bouton ci-dessous